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Saiu o livro “Estratégias Competitivas para Pequenas e Médias Empresas de Tecnologia” que colaboro com um capítulo. No capítulo eu falo sobre o modelo de difusão de inovação do Everett Rogers que foi expandido pelo Geoffrey Moore no clássico, e infelizmente não disponível em português, Crossing the Chasm.

Semana passada passei na região do Silicon Valley e tive a sorte de presenciar o maior terremoto nos ultimos 10 anos. 5.6 na escala Ritcher. Eu estava próximo do epicentro. Assustador. Imagina tudo começar a tremer. Depois vou postar algumas fotos interessantes desta viagem.

Hoje eu ouvi um professor me falar que o acidente da VLS foi sabotagem. Resolvi postar mais uma mensagem da Elizabeth Koslowa sobre este assunto

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Respondendo a um colega em outro fórum, sobre o acidente com o VLS

A resposta, dita a rigor seria grande demais, mas vamos simplificar. Como eu já tinha escrito antes sobre o tema varias coisas, vou compilar algumas mensagens antigas e desenvolver alguns temas.

Existem 3 momentos distintos que podemos analisar.

• Ações que poderiam ter evitado a tragédia
• Ações que poderiam minimizar o numero de vitimas
• Ações que poderiam evitar novos acidentes, determinar responsáveis, esclarecer fatores chaves.

Nestes 3 grupos existiram muitas coisas erradas, vou citar algumas que foram ignoradas pela comissão oficial.

Antes do acidente

Quando o primeiro VLS falhou. A causa foi um dispositivo chamado DMS – Dispositivo mecânico de segurança – que é um sistema que transmite a onda de choque do detonador para o motor. O DMS tem um pino se segurança que se não for retirado não permite o ignitor acender o motor, mesmo que o ignitor se inflame. É análogo a um pino se segurança de um assento ejetor.

No segundo lançamento em diante o pessoal do CTA retirou o DMS do projeto, fazendo uma espécie de “ligação direta” entre ignitor e impulsor.

Se você muda um procedimento de segurança, reduzindo a proteção para a falha catastrófica, deveria no mínimo rever todos os procedimentos de segurança associados. Simplesmente tiraram o DMS e não fizeram nenhum esforço em procedimentos de segurança para compensar o risco extra assumido.

Porque ao retirar o DMS não foi revista a questão de manuseio e montagem dos ignitores?

Com o DMS, ou com praticas de montagem dos ignitores somente no ultimo instante de preparação para lançamento a tragédia não teria acontecido.

No momento do acidente

Eram 21 pessoas na plataforma, realizando atividades diferentes. A coisa só não foi pior, porque alguns estudantes da UNOPAR, uma universidade do norte do Paraná que tinham um experimento que era carga útil do foguete, chegaram a Alcântara e pelo calor estavam de bermudas, ai não puderam visitar a plataforma naquele dia, escaparam por pouco.

Vou falar um pouco sobre plataformas de lançamento, para que entendam um pouco o fantasma que ela representa no mundo espacial.

Até o acidente de 1960 quando um R-16 explodiu matando mais de 120 pessoas na plataforma de lançamento na URSS, o trabalho de plataforma era visto como arriscado, mas aceitável deste que com alguns cuidados.

Depois da catástrofe de Nedelin, alem da revisão de procedimentos, o numero de pessoas em plataformas caiu bastante. Houveram outros acidentes em plataformas, tanto na URSS quanto nos EUA. A NASA nos anos de 1960 perdeu umas 10 pessoas em acidentes de plataforma ou montagem final de foguetes em uns 3 acidentes.

A URSS continuava a perder gente em plataformas em maior numero. Entre 1970 e 1980 foram mais de 50 pessoas em pelo menos 2 acidentes. Mas porque números elevados ainda?

A questão estava associada ao projeto dos foguetes, que não previam muitos níveis de automação nas operações de plataforma que antecediam o lançamento, no final dos anos de 1970 tudo isto foi revisto, e a Rússia NUNCA MAIS perdeu gente em plataforma até 2002 onde a causa primaria foi a vitima ter saído detrás do abrigo de concreto para apreciar a visão do lançamento.

Nos anos de 1980 e 1990 a quantidade de acidentes diminuiu nos EUA e demais paises, paises e felizmente o numero de vitimas também caiu, dificilmente mais de 2 pessoas em 3 ou 4 acidentes em todo o mundo neste período.

Nos anos de 1990 em diante, tivemos o acidente na Guiana Francesa com 2 vitimas, o de 1996 na China com um numero de mortos controverso mais superior a 50 e o acidente de Alcântara com 23 pessoas.

Todos que trabalham com foguetes olham a plataforma com olhos diferentes, deve ser a mesma visão que os tripulantes que operam no convés de vôo e um porta aviões tem da catapulta. Eu já estive em uma dúzia de plataformas no instante intermediário, que começa com o foguete montado e a força elétrica ligada, porem com o foguete não abastecido.

Existem 3 maneiras de evitar acidentes em uma plataforma.

1- Projetando a plataforma segura, com saídas fáceis, projeto racional de malhas elétricas e de fluidos.
2- Reduzindo o numero de pessoas simultâneas na plataforma
3- Treinando as operações em um foguete make-up

No VLS nenhuma das três coisas foram feitas.

Só para que tenham uma idéia de como isto é serio, na plataforma do Space Shuttle por exemplo, se alguém que estiver no topo dela precisar sair daqui rapidamente, existe um cabo de aço que conduz a uma espécie de tirolesa que amarrado a cintos especiais tira a pessoa do topo até um abrigo ante chamas no solo.

Por serem altas e cheias de ferragens, sair de uma plataforma é algo complexo.

A plataforma de Alcântara tinha vários erros.

Não tinha rotas de fuga

Era um tipo de plataforma móvel, seu sistema de aterramento era questionável, segundo testemunhas falaram a imprensa dias após o acidente, o foguete deu choque elétrico em algumas pessoas dias antes.

Outro aspecto importante existem 4 tipos de plataformas.

Integração horizontal
Integração vertical com transporte vertical à plataforma
Integração vertical na plataforma
Integração horizontal (usada no VLS)

Ela foi escolhida no foguete brasileiro, por questões de transporte entre a região sudeste e Alcântara. Como a base de lançamento não tem infra estrutura portuária (esta sendo construída agora), o VLS é mandado por estágios para o Maranhão, dentro de aviões C-130.

O VLS pesa cerca de 49.000Kg, o que exige pelo menos 3 viagens de Hercules, que acabam sendo mais, devido a necessidade de descolar toda a “tralha” necessária a operação de lançamento.

Ao chegar no Maranhão as partes são verticalizadas dentro da estrutura móvel de montagem que “abraça” o foguete e a plataforma.

Este tipo de montagem tem algumas vantagens que uma operação de integração horizontal, a principal é que o foguete de quase 50.000Kg não precisa ser verticalizado, e isto é complicado, porque o VLS é um foguete de combustível sólido, em um foguete de combustível liquido como o da foto ele é verticalizado vazio, quando pesa “apesar” 32 toneladas, de modo que o Soyuz é mais facilmente “colocado em pé” que o VLS.

Existe um outro problema no caso do VLS que são seus 4 boosters laterais, é muito difícil colocar um foguete naquela configuração na vertical, porque os esforços estruturais na junção booster com o corpo central danificam o envelope.

Se montar o VLS na horizontal não era uma boa idéia, sobra a idéia de integrá-lo em um ambiente separado e levá-lo por trilho até a plataforma ou montá-lo diretamente na plataforma.

Fosse ele um projeto americano ou europeu a idéia de montagem fora da plataforma talvez ganha-se força, mas no caso brasileiro a infra estrutura de Alcântara é pequena então optou-se pela montagem em plataforma.

Vantagem da escolha do CTA:

Estrutura de montagem + lançamento mais enxuta do que a montagem em prédio separado

Desvantagens

Expõe demais equipes de montagem e processos de preparação para lançamento, já que são lógicas diferentes, isto foi uma das causas do grande numero de vitimas.

Para que tenham uma idéia, em Jiuquan no lançamento da Shenzhou-5, o numero de pessoas na plataforma não poderia ser maior que 8, na Shenzhou 6, ficou travado em 12 dado a maior necessidade de suporte para dois tripulantes.

Outra desvantagem considerável que não esta presente em outros paises que ja adotaram a montagem vertical em plataforma, mas graças a um erro de avaliação do CTA esta presente no VLS é a integração foguete + satélite na plataforma.

Quando se realiza este procedimento, passa a ser necessária então uma sala limpa no topo da plataforma para que a integração do satélite com o foguete e o fechamento da coifa seja realizado em um ambiente limpo.

Normalmente se utiliza sala limpa apenas em vôo tripulado, porque existe a necessidade de embarque do astronauta de um ambiente “sujo” para um ambiente “limpo” (interior da nave), deste modo é necessário um espaço de transição no auto da plataforma na forma de uma sala limpa.

Em lançamento de satélites, o conjunto satélite + coifa é montado já lacrado no topo do lançador.

Na CRD – Critical Review Design do VLS realizada aqui na Rússia, se bateu pesado na questão de integração.

Vejam um outro exemplo que colocaria de cabelos em pé algum chefe de equipe de plataforma, Russo, Americano, Europeu ou Chinês.

Os últimos estágios do VLS são compostos pela coifa, satélite, quarto estágio e depois as baias de controle e de instrumentação.

Tudo isto é empilhado por meio de ponte rolante, içado parte a parte para dentro da torre móvel, e não é raro algum operador, liberalmente “meter a mão” dentro de compartimentos sensíveis onde ficam sistemas como o inercial e conectorização de malhas pirotécnicas, eu li casos nos relatórios, em que se enfiava a cabeça e as mãos dentro do corpo do foguete para fazer alguma operação, isto tem um potencial enorme de criação de problemas, especialmente de impurezas (cabelo, suor e pequenas peças) bem como de destruição de conectorização e choques de ferramental para com componentes.

Em qualquer outro sistema de montagem, os componentes satélite + coifa + quarto estágio + baias de controle de instrumentação, chegariam todos já integrados e testados a plataforma de montagem final.

Coisas absurdas como a montagem do INS no local, são exemplos gritantes da falta de preparo deste pessoal.

Este tipo de escolha realizada por um misto de inexperiência e falta de recursos para melhoria da infra estrutura de integração e testes necessárias para o perfeito recebimento do foguete em Alcântara é um enorme ofensor do que é hoje o principal problema do VLS que é a política de QPA Quality Process Assurance absurdamente relapsa que o CTA implantou no programa.

Eu formalmente não tive participação no processo de CRD realizado na Rússia, na época estava trabalhando na China, mas tive acesso ao processo posteriormente e colaborei com algumas recomendações, as coisas presentes no cenário de operação do VLS eram bastante incompatíveis com a boa pratica de projeto e operação de foguetes.

Depois do acidente.

Isto é o mais importante, o que citei acima, já aconteceu na Rússia, na aconteceu nos EUA, já aconteceu na China com roteiros diferentes, mas errar não é uma exclusividade do CTA. Porem o que aconteceu depois, o acobertamento o corporativismo, isto sim, é o mais sério disto tudo.

Vamos aos fatos.

A comissão de investigação não era independente e chegou a 2 relatórios, um publico e outro reservado, ambos com teor um bocado diferente.

Durante as investigações não havia garantia de que o relatório seria publico, o que mudou com a pressão da imprensa.

A comissão nunca chegou a causa exata da ignição, o pretexto era que não haviam meios físicos de investigação com o estado final do foguete de da plataforma.

Esta história de que “não existia meios materiais depois da
destruição da torre” que desse suporte a investigação é conversa pra
boi dormir.

Primeiro que poderia muito bem se reconstruir em laboratório toda a malha eletrica no momento do lançamento. O que fizeram os ingleses
quando o Comet começou a explodir em pleno voo de forma misteriosa?

Eles reconstruiram as condições do acidente em terra até achar a
causa exata.

No caso do VLS, realmente é verdade que nem para construir um foguete existem recursos, quanto mais para investigar de forma adequada o problema.

De qualquer forma, o que é inconsistente na investigação não é o pouco empenho em se descobrir a causa exata, e sim o enfoque que se deu a investigação da tragédia.

Quando uma sonda como a Beagle-2 ou Mars Polar Lander some misteorisamente e não existe meio material nenhum para a investigação como ela se procede?

Basicamente revisa todos os procedimentos associados ao projeto, fabricação e operação da sonda. Sem se preocupar com a causa exata do acidente, a investigação detecta todas as falhas do ciclo de gestação do programa indentificando aquelas mais provaveis para a falha.

Ponto que a comissão deveria ter pego e fez vistas grossas.

Porque ao retirar o DMS não foi revista a questão de manuseio e montagem dos ignitores?
Com o DMS, ou com praticas de montagem dos ignitores somente no ultimo instante de preparação para lançamento a tragédia não teria acontecido.

Existia um histórico de falhas de até 40% em lançamentos de foguetes de sondagem e lançadores de satelites, manufaturados pelo CTA. Isto apareceu em um documento de engenheiros do programa, que foi encaminhado a imprensa, basicamente este pessoal estava descontente com os caminhos da investigação.

Como se investiga um acidente, sem relacionar situações anteriores de falhas? Como se ignora sonelemente um numero elevado de falhas na casa de 40%?

A comissão de invesgitação ignorou o passado.

Situação de negligencia 3

Qualquer relatório de investigação de acidentes desta natureza esta baseado na emissão de recomendações para prevenção de novos acidentes.

Na primeira e na segunda falha houveram recomendações para prevenção de acidentes, muitas delas não cumpridas.

A terceira invesgitação também fez as suas recomendações como é praxe.

Pergunta basica? Se voce esta emitindo recomendações e esta fazendo isto pela terceira vez, para um projeto que teve até então 100% de falhas.

Porque não analisa os motivos das recomendações ja emitidas a anos atrás não terem sido cumpridas.

A comissão sonelemente ignorou o total descumprimento das recomendações dos 2 relatorios anteriores e emitiu a sua lista de recomendações ignorando que elas pelo historico anterior também não seria cumpridas.

Elas são algumas das situações de negligencia que esta comissão viciada e corporativista do pessoal do CTA realizou, poderia listar uma duzia delas se tivesse mais tempo para escrever…..

O tellEsfera ficou fora do ar durante um tempo, o meu antigo provedor (routhost) perdeu o site, o meu banco de dados, os comentários etc. Foi uma briga para transferir o domínio. Infelizmente não tem PROCON nestes casos e o dono do site não tinha backup.

Mas, o Google Reader tinha todos os posts 🙂 Ou seja, de vez em quando eu posto algo antigo aqui.

Enquanto eu me recupero, fiquem com este excelente vídeo do Monty Python: